Çfarë po ndodh me mjekësinë: Raporti i autopsisë (3)

2024 Autor: Seth Attwood | [email protected]. E modifikuara e fundit: 2023-12-16 16:16

Në një seri shënimesh, përpiqem të përmbledh atë që ka ndodhur në mjekësi gjatë dekadave të fundit dhe të bëj supozime se ku do të zhvillohet më pas.

Pjesa e tretë e "raportit të autopsisë" do të fokusohet në pyetjen e mëposhtme:

Cilat janë perspektivat reale për drejtimet "më premtuese" në "mjekësinë e shekullit të 21-të"?

Është e pamundur të parashikohet zhvillimi i mjekësisë si nga pozicioni i një përdoruesi të thjeshtë, ashtu edhe nga pozicioni i një mjeku të thjeshtë. Për të parë marrëdhëniet shkakësore, duhet të dini nga brenda "kuzhinën" e ideologjisë mjekësore - nga vijnë ato dhe si po prezantohen drejtime dhe qasje të reja. Kërkohet të imagjinohet sesi ato lidhen me nevojat dhe problemet e pazgjidhura të mjekësisë (dhe të njihen këto probleme), si të vlerësohen perspektivat e një metode të caktuar (d.m.th., të njihen parimet e provës). Mund të kuptohet shumë nga historia e mjekësisë dhe marrëdhënia midis metodave "mainstream" dhe "jozyrtare". Kështu ndodhi që arsimimi dhe përvoja e punës më lejojnë të lundroj mjaft mirë në të gjitha çështjet e mësipërme.

Ju mund të lexoni për autorin në shënimin e parë.

Unë po e ndërtoj historinë time nga përgjigjet e një numri pyetjesh kryesore:

1. Cilat janë nevojat dhe problemet e pazgjidhura të mjekësisë?

2. Cilat janë përparimet në mjekësi gjatë 50-100 viteve të fundit?

3. Cilat janë perspektivat reale për drejtimet "më premtuese" në "mjekësinë e shekullit të 21"?

4. Cilat janë pengesat për zhvillimin e mjekësisë?

5. Ku të zhvillohet mjekësia në shekullin 21, duke marrë parasysh kontekstin social, ekonomik, shkencor dhe teknologjik?

Përpiqem ta përshtas tekstin në nivelin "përdorues të aftë" - d.m.th. një person me sens të shëndoshë, por jo i ngarkuar me shumë stereotipe të profesionistëve.

Unë do të bëj një rezervë menjëherë se do të ketë shumë gjykime të diskutueshme dhe largime nga rrjedha kryesore mjekësore.

Pra, le të flasim për fushat "më premtuese" të "mjekësisë së së ardhmes".

Natyrisht, termi "premtues" në këtë kontekst do të thotë "i aftë për të zgjidhur problemet" - problemet e pazgjidhura të aktorëve kryesorë në shëndetësi. Kujtojmë se konsumatorët - pacientët dhe shoqëria në tërësi - kanë tre probleme kryesore: 1) është e shtrenjtë; 2) joefektive (nuk e zgjidh problemin); 3) e pasigurt.

Përfaqësues të grupeve të ndryshme të “lojtarëve” në fushën e shëndetësisë shprehin pikëpamjet e tyre për të ardhmen, por më së shpeshti janë 1) ekspertë që përfaqësojnë shtetin ose “paguesit” e tjerë; dhe 2) ekspertë që përfaqësojnë komunitetin e biznesit (kompanitë që zhvillojnë barna të reja, instrumente diagnostikuese dhe mjekuese, teknologji të reja).

Zakonisht askush nuk pyet mendimet e pacientëve, por është e kotë: konsumatorët kanë mendimin e tyre, dhe ai manifestohet përmes preferencës për ato mjete dhe metoda që ndonjëherë shqetësojnë përfaqësuesit e mjekësisë zyrtare. Është mirë që këto preferenca aktuale të një pjese të madhe të pacientëve të pasqyrohen në dokumentet strategjike të Organizatës Botërore të Shëndetësisë (në anglisht, në rusisht). Sipas këtij dokumenti, 100 milionë njerëz në Evropë përdorin metoda alternative të trajtimit. Shumë më tepër njerëz po përdorin metoda alternative në rajone të tjera të botës. Kjo nuk do të thotë se mjekësia alternative është padyshim më e mirë: është, të paktën, më e përballueshme dhe më e sigurt.

Në diskutimin tonë për "ilaçin e së ardhmes", le të fillojmë me një rishikim entuziast gazetaresk të "7 tendencat kryesore të mjekësisë në shekullin 21". Duke gjykuar nga ndjenja, autori nuk është i njohur me analitikën e zymtë mbi efikasitetin, koston dhe sigurinë e cituar në pjesën e parë të shënimeve tona. Megjithatë, autori këmbëngul në një qasje të personalizuar ndaj çdo pacienti dhe përdorimin e sasive të mëdha të "të dhënave objektive". Janë propozuar 7 “tendencat kryesore” të mëposhtme, secila prej të cilave do të komentojmë:

Dhe këtu është një parashikim nga Instituti për të Ardhmen Globale mbi tendencat mjekësore në shekullin 21:

1. Shumica e spitaleve, klinikave, qendrave të traumës, mjekëve dhe pacientëve do të lidhen në një rrjet të vetëm që ofron akses në informacionin kritik shëndetësor.

2. Informacioni për shëndetin e konsumatorëve, i disponueshëm përmes kanaleve të shumta të këtij rrjeti, do të bëhet më i kërkuari në të gjithë botën.

3. Mjekësia do të përballet me dilemën etike dhe sociale të zbulimit të pacientit.

4. Profesionistët e kujdesit shëndetësor, të aksesueshëm përmes sistemeve të komunikimit në distancë, do të ofrojnë shërbime për miliona njerëz - ata që më parë nuk kishin akses në këto shërbime.

5. Robotët mjekësorë do t'u ofrojnë pacientëve kujdes mjekësor dhe do të ndihmojnë mjekët në mbarë botën, duke kursyer para dhe duke përhapur aftësi.

6. Falë teknologjive të avancuara nano-biologjike dhe gjenetike, shumë sëmundje do të mposhten, ato do të përshpejtojnë shërimin dhe do të zgjasin jetën.

7. Ushqimi i bioinxhinieruar mund të ndihmojë në ruajtjen e shëndetit dhe zgjatjen e jetës.

8. Një brez i ri i barnave inteligjente, implanteve dhe pajisjeve mjekësore do të mbështesë shëndetin tonë dhe do të përmirësojë aftësitë tona fizike dhe intelektuale.

9. Edukimi për mjekësinë do të zhvillohet kryesisht në modalitetin e simulimit të realitetit virtual.

10. Do të përdoren gjerësisht teknikat e mjekësisë personale dixhitale, të cilat do të gjurmojnë, diagnostikojnë, trajnojnë dhe trajtojnë pavarësisht vendndodhjes së personit dhe orës së ditës.

Parashikimet 1-4 bazohen në përparimet në teknologjinë e informacionit dhe për këtë arsye janë mjaft realiste. Por pikat 5-8 dhe 10 mbështeten në zhvillimin e teknologjive ekzistuese ose shfaqjen e teknologjive të reja mjekësore për të ndikuar në trupin fizik të një personi. Siç është thënë më shumë se një herë, një person nuk është i kufizuar në një trup fizik, dhe shëndeti - në treguesit normalë fiziologjikë. Pra, këto parashikime nuk janë gjë tjetër veçse iluzione, ato nuk mbështeten në të kuptuarit e teknologjive ekzistuese dhe nuk marrin parasysh tendencat në mjekësi gjatë 50 viteve të fundit. A.9, mësimi i mjekësisë: kjo pjesë e prognozës nuk lidhet drejtpërdrejt me zgjidhjen e problemeve urgjente shëndetësore, por një gjë është e sigurt: është e pamundur të bëhesh mjek pa ndërvepruar me pacientë të vërtetë.

Pas opusit entuziast gazetaresk dhe iluzioneve futuriste, le të kthehemi te proza e errët e jetës e përshkruar në raportin A nga Economist Intelligence Unit "E ardhmja e kujdesit shëndetësor në Evropë". Kujtojmë se ky dokument tregon si problemet kryesore: 1) mospërputhjen e sistemit shëndetësor me realitetet moderne (nuk përballon trajtimin e një vale sëmundjesh kronike); 2) kostoja e lartë e përparimit teknologjik; 3) pacientët (dhe mjekët gjithashtu) janë mësuar të mos parandalojnë sëmundjen, por të kërkojnë "një rregullim të shpejtë" - një zgjidhje e shpejtë e përkohshme.

E ardhmja e kujdesit shëndetësor formësohet nga shtatë tendenca të veçanta, por të ndërlidhura:

- Rritje e mëtejshme e pashmangshme e kostove të kujdesit shëndetësor

Siç mund ta shihni, midis tendencave në krahasim me tabelën e mëparshme, ka vetëm një rritje të rolit të parandalimit. Asgjë nuk është thënë për teknologjitë specifike të reja mjekësore - me shumë mundësi sepse asnjëra prej tyre nuk i ka përmbushur ende pritshmëritë që i janë caktuar.

Ekspertët po shqyrtojnë pesë skenarë për zhvillimin e shëndetësisë deri në vitin 2030, në varësi të përparimeve teknologjike dhe drejtimit të reformave sistematike. Autorët pranojnë se debati aktual është i ndërlikuar nga fakti se secili prej lojtarëve (si kompanitë e sigurimeve, mjekët, burokracia qeveritare) e tërheq batanijen mbi veten e tyre me pak shqetësim për interesat e pacientëve.

Këta pesë skenarë janë:

Meqenëse po flasim për Shtetet e Bashkuara, situata në këtë vend meriton një konsideratë të veçantë. Shtetet e Bashkuara kryesojnë për sa i përket shpenzimeve për kujdesin shëndetësor (17.2% e PBB-së), ndërkohë që treguesit objektivë që pasqyrojnë efektivitetin e kujdesit shëndetësor (jetëgjatësia, numri i sëmundjeve kronike, etj.) janë larg nga më të mirët në botë. Pra, për sa i përket jetëgjatësisë, Shtetet e Bashkuara janë në vendin e 50-të nga 221 vende të botës dhe në vendin e 27-të mes 34 vendeve të zhvilluara industrialisht. Nga 17 vende me të ardhura të larta, Shtetet e Bashkuara kanë një nga proporcionet më të larta të njerëzve me obezitet, sëmundje të zemrës dhe mushkërive, numrin e njerëzve me aftësi të kufizuara, lëndimet, vrasjet dhe aksidentet në trafikun rrugor dhe një shkallë të lartë të vdekshmërisë foshnjore. Shpesh, amerikanët e krahasojnë me hidhërim sistemin e tyre të kujdesit shëndetësor me atë kuban: duke pasur tregues statistikorë shumë të afërt për shëndetin, Kuba i arrin ato me kosto të pakrahasueshme (20 herë) më modeste: 414 dollarë në vit (Kubë) kundrejt 8508 dollarëve (SHBA).

Ndër arsyet e kostove të larta të ilaçeve në Shtetet e Bashkuara, analistët vënë në dukje: 1) çmimet e fryra të barnave dhe shërbimeve të mjekëve; 2) efikasitet i ulët në përdorimin e pajisjeve dhe institucioneve; 3) shpenzime të larta administrative për sigurime (6 herë më të larta se në vendet e tjera të zhvilluara ekonomikisht); 4) zëvendësimi i shpeshtë i teknologjive të disponueshme me ato më të shtrenjta me përfitim minimal; 5) një numër i madh i njerëzve të trashë; 6) produktiviteti i ulët i punës për faktin se të ardhurat nuk janë të lidhura me rezultatet (përfitimet nga kujdesi mjekësor), por me vëllimin e kujdesit të ofruar.

Çfarë përfundimesh mund të nxirren nga analiza e situatës në Shtetet e Bashkuara?

1) kostot financiare nuk janë vendimtare për tejkalimin e problemeve shëndetësore; organizimi korrekt i sistemit është shumë më i rëndësishëm;

2) problemet shëndetësore nuk zgjidhen me futjen e teknologjive të larta; përkundrazi, mund të ketë një shpëlarje të teknologjive më të thjeshta, më pak të shtrenjta dhe me kosto më efektive;

3) modeli i kujdesit shëndetësor në SHBA ka efikasitet të ulët ekonomik (në kuptimin e përmirësimit të shëndetit të njerëzve për njësi investimi financiar); Arsyeja më e mundshme është konflikti maksimal midis interesave të lojtarëve dhe qëllimeve të mjekësisë.

Si i parashikojnë analistët tendencat kryesore në kujdesin shëndetësor në SHBA? Një nuancë interesante: nuk po flasim as për kujdesin shëndetësor, por për BIZNESIN për shëndetin (industrinë e shëndetit). Në përgjithësi, industria parashikohet të bëhet gjithnjë e më shumë e orientuar drejt konsumatorit.

Këtu janë tendencat kryesore:

1) Zgjidhje teknike në fushën e shëndetësisë në parimin "bëje vetë" (shpërndarja e pajisjeve dhe programeve për diagnostikimin e pavarur dhe në distancë dhe monitorimin e parametrave fiziologjikë)

2) Rritja e numrit të pajisjeve mjekësore portative

3) Gjetja e zgjidhjeve për problemin e zbulimit të informacionit shëndetësor

4) Inovacioni në kujdesin me kosto të lartë për të ulur kostot

5) Rritja e kërkesave për efektivitetin e provuar të produkteve të reja (barna dhe pajisje)

6) Lehtësimi i aksesit në rezultatet e provave klinike, shkëmbimi i përvojës midis mjekëve dhe pacientëve, zbulimi i informacionit në lidhje me marrëdhëniet midis mjekëve dhe kompanive farmaceutike

7) Studimi i sjelljes së njerëzve që më parë nuk përdornin sigurimet shëndetësore (pasojat e reformave të kujdesit shëndetësor të nisura nga Obama)

8) Rritja e rolit të infermierëve dhe farmacistëve në ofrimin e kujdesit

9) Duke pasur parasysh prioritetet dhe idetë e brezit të ri në fushën e shëndetësisë

10) Kërkoni nga bizneset për strategji të reja konkurrence, partneritete ndërmjet përfaqësuesve të niveleve të ndryshme.

Pra, parashikimi për kujdesin shëndetësor në SHBA është shumë i ndryshëm nga analitika për BE-në: është më shumë si optimizimi i proceseve të biznesit sesa analizimi i problemeve dhe mënyrave për t'i zgjidhur ato. Për më tepër, parashikimi për Shtetet e Bashkuara nuk merr parasysh kontekstin socio-ekonomik: krizën e borxhit, krizën globale të besimit në dollarin si monedhë rezervë. Por dollari është eksporti kryesor i Shteteve të Bashkuara dhe vetë mirëqenia e banorëve të këtij vendi bazohet në aftësinë për të shkëmbyer mallra dhe shërbime me dollarë të krijuar nga ajri.

Tani le të shohim se si një tjetër lojtar kyç - vetë biznesi - i sheh tendencat e tij të zhvillimit: kjo është tema e një përmbledhjeje të modelit të ri të biznesit për kompanitë inovative "Të zotërojmë sëmundjen: Një model i ri transformues biznesi për kujdesin shëndetësor". kujdesi shëndetësor ").

Thelbi i modelit është si më poshtë: të integrojë, brenda një propozimi të vetëm tregtar, zgjidhjen e të gjitha problemeve që lidhen me diagnostikimin dhe trajtimin e një sëmundjeje specifike. Në këtë rast, pacienti merr një gamë të plotë shërbimesh për zgjidhjen e një problemi shëndetësor nga një ofrues. Kompanitë e teknologjisë mjekësore planifikojnë të huazojnë këtë model biznesi nga biznesi i IT-së, kompani të tilla si Apple dhe IBM, të cilat kanë evoluar nga OEM në ofrues të zgjidhjeve të integruara.

Ky model merr parasysh në një masë shumë më të madhe kërcënimet e një krize ekonomike, një ulje të kërkesës efektive dhe një reduktim të financimit. Sot, sipas paguesve në tregun e kujdesit shëndetësor, inovacioni duhet të çojë në kosto më të ulëta dhe rezultate më të mira. Gjithashtu, paguesit kërkojnë të zbatojnë një qasje të personalizuar dhe të lidhin pagesën me rezultatin, dhe jo me numrin e procedurave të kryera. E gjithë kjo është e mundur vetëm përmes integrimit të elementëve të ndryshëm të diagnostikimit, trajtimit dhe rehabilitimit në një proces të vetëm, përmes një qasjeje sistematike. Vetëm me një qasje sistematike mund të rritet njëkohësisht efikasiteti dhe të zvogëlohen kostot, si dhe të veprohet në kushtet e mungesës së burimeve.

Kalimi në një model të ri parashikon një ndryshim në prioritetet: 1) në vend të shitjes së karakteristikave specifike - për të ofruar një zgjidhje; 2) në vend të një vizioni të kufizuar të detajeve - një qasje e gjerë sistematike; 3) në vend që të rritni fitimet për shkak të një vëllimi të madh - të rrisni vlerën e ofertës suaj. "Posedimi i sëmundjes" përfshin krijimin e mjeteve për të kuptuar, gjurmuar dhe ndikuar në sjelljen e pacientëve, për të koordinuar veprimet e të gjithë pjesëmarrësve në proces, duke përfshirë personelin mjekësor dhe paguesit. Në këtë model, kompania duhet të fokusohet jo në episodin e ofrimit të kujdesit, por në të gjithë kompleksin e ndërveprimit me pacientin: parandalimin, ruajtjen e shëndetit dhe mirëqenies; diagnostifikimi; pajisje dhe pajisje; mjetet juridike për trajtim; proceset e rehabilitimit; shoqërimi i një sëmundjeje kronike; strukturat për ndërveprimin dhe edukimin e pacientit.

Për të arritur posedimin e sëmundjes, kompanitë duhet të ndërtojnë një model që mund të ofrojë një zgjidhje gjithëpërfshirëse për problemin - ngjashëm me iPhone (një kombinim i harduerit, sistemit operativ dhe platformës komerciale). Aktualisht, asnjë kompani nuk ka spektrin e plotë të zgjidhjeve për ndonjë sëmundje kronike. Për më tepër, më shumë se 80% e kostove të kujdesit shëndetësor (në Shtetet e Bashkuara) llogariten nga sëmundjet kronike që kërkojnë mbështetje gjatë gjithë jetës. Prandaj, një kompani që mund të krijojë një platformë për "zotërimin e sëmundjes" do të ketë një avantazh strategjik ndaj konkurrentëve të saj.

Modeli i përshkruar i biznesit sigurisht që ka perspektiva të mira - kryesisht për shkak të përdorimit të QASJES SISTEME, d.m.th. një perceptim holist i një sëmundjeje kronike si një fenomen fizik, psikologjik dhe social. Megjithatë, shembujt specifikë se si përdoret ky model nga kompanitë farmaceutike nuk janë entuziastë. Kështu, kompania Sanofi vendosi të "privatizojë" diabetin mellitus, duke mbetur brenda kornizës së ideve të vjetra për mekanizmat e zhvillimit të kësaj sëmundjeje - dhe, në përputhje me rrethanat, duke përdorur të papërshtatshëm (përsa i përket kombinimit të efektivitetit-sigurisë-çmimit). mjetet e trajtimit.

Më të përshtatshmet për përdorimin e modelit të "posedimit" janë këto sëmundje kronike: çrregullimet metabolike (obeziteti, diabeti), sëmundjet kardiovaskulare (hipertensioni, sëmundjet koronare të zemrës), sëmundjet neurologjike (sëmundja e Alzheimerit, epilepsia), sëmundjet e rrugëve të frymëmarrjes. sistemi (astma, sëmundje kronike obstruktive pulmonare). Interesant është fakti se këto sëmundje shpesh zhvillohen së bashku, ndërlikojnë njëra-tjetrën dhe shkaktojnë komplikime të tjera: për shembull, obeziteti shpesh shoqërohet me dëmtime kronike të kyçeve (artrozë), shumica e këtyre sëmundjeve shoqërohen me depresion etj.

Në kuadrin e këtij modeli, zotërimi i teknologjive të informacionit bëhet një aset shumë i rëndësishëm: ky faktor përcakton aftësinë për të krijuar një mjedis informacioni për pacientët dhe mjekët, për të grumbulluar dhe përdorur në mënyrë efektive përvojën, përmes trajnimit për të ndikuar në mënyrën e jetesës - d.m.th. në përgjithësi përmirësojnë cilësinë duke ulur kostot.

Kështu, me futjen e këtij modeli në vendet me ekonomi liberale, biznesi i shëndetësisë ka perspektiva të mira për të mbijetuar edhe gjatë krizës ekonomike. Megjithatë, a do të përfitojë nga zbatimi i modelit të ri të biznesit konsumatorët fundorë - pacientët? Kjo duket e pamundur duke pasur parasysh QËLLIMin kryesor të biznesit: realizimin e një fitimi. Siç ka treguar përvoja e dekadave të fundit, fitimi maksimal mund të merret kur ka një numër të madh të njerëzve me sëmundje kronike. Vetë parimi i organizimit të kujdesit shëndetësor të sotëm përmban një konflikt interesi midis qëllimeve të kujdesit shëndetësor dhe objektivave të aktorëve më të rëndësishëm të tij.

Përfundime dhe përfundime:

1. Analiza e drejtimeve premtuese në mjekësi duhet të marrë parasysh problemet urgjente ekzistuese, mjetet në dispozicion për zgjidhjen e tyre, si dhe përvojën e zhvillimit të mjekësisë në dekadat e fundit.

2. Përfaqësuesit e shtetit dhe komunitetit të biznesit debatojnë për perspektivat në bazë të interesave të tyre. Mendimi i konsumatorëve pasqyron problemet e tyre të pazgjidhura (joefektive-të pasigurta-të shtrenjta) dhe në fund të fundit shprehet përmes preferencës për disa metoda të disponueshme (përfshirë ato alternative).

3. Parashikimet në lidhje me përdorimin e teknologjisë së informacionit në mjekësi janë mjaft realiste. Megjithatë, këto teknologji nuk janë në gjendje të ofrojnë një kërcim cilësor në zgjidhjen e problemeve kryesore të mjekësisë, pasi përmbajtja e informacionit të përdorur përcaktohet nga idetë joadekuate për shëndetin si parametra normalë fiziologjikë të trupit.

4. Shumica e parashikimeve optimiste që lidhen me përdorimin e teknologjive ekzistuese dhe shfaqjen e teknologjive të reja revolucionare mjekësore (terapi gjenetike, ilaçe të individualizuara dhe "të zgjuara", etj.) janë mendime të dëshiruara dhe nuk marrin parasysh natyrën sistematike të të dy njerëzve. sëmundjet dhe problemet e mjekësisë moderne. Duke pasur parasysh kontekstin (kriza ekonomike), zhvillimi aktiv dhe përhapja e gjerë e teknologjive të shtrenjta duket e pamundur.

5. Parashikimet serioze sistematike për BE-në janë kryesisht pesimiste për teknologjitë e reja mjekësore dhe mbështeten në optimizimin e sistemit të kujdesit shëndetësor. Një temë e përbashkët është fuqizimi i teknologjive të parandalimit dhe vetë-menaxhimit.

6. Shembulli i SHBA-së është shumë tregues: modeli liberal i kujdesit shëndetësor ka efikasitet të ulët ekonomik dhe madje përfitime të dyshimta për konsumatorin (kujtoni shkaqet iatrogjene të vdekjes në SHBA). Kostot financiare (pa të cilat përparimi teknologjik është i pamundur) nuk janë vendimtare për tejkalimin e problemeve shëndetësore; organizimi korrekt i sistemit është shumë më i rëndësishëm.

7. Në një sistem liberal të kujdesit shëndetësor (kur kujdesi shëndetësor = industria shëndetësore, biznesi për shëndetin), biznesi sheh një model premtues të "zotërimit të sëmundjes", i cili siguron arritjen e qëllimeve të biznesit - marrjen e fitimit maksimal. Megjithatë, ky model biznesi nuk eliminon konfliktet e interesit në kujdesin shëndetësor dhe për këtë arsye nuk ka gjasa të jetë i dobishëm për përdoruesit përfundimtarë.

Epo, një përmbledhje e drejtimeve premtuese në mjekësi në shekullin XXI zbuloi një pamje jashtëzakonisht kontradiktore: për problemet kryesore të konsumatorëve dhe shtetit (joefektive, të pasigurta, të shtrenjta), e ardhmja e mjekësisë nuk është në zhvillimin e teknologjive të reja mjekësore, por në rritjen e rolit të parandalimit dhe në optimizimin e vetë sistemit të kujdesit shëndetësor. Zhvillimi i teknologjive brenda kuadrit të paradigmës moderne biomjekësore (njeri = trup fizik, shëndet = parametra fiziologjikë normalë të trupit) është premtues dhe i dobishëm vetëm për zhvilluesit e këtyre teknologjive. Situata është rënduar nga kriza ekonomike, në të cilën faktori i çmimit zë vendin e parë, që do të thotë se teknologjitë e reja të shtrenjta, përfitimet e të cilave ende nuk janë provuar, duhet të bien nën shkurtime.

Lexuesi, ka shumë të ngjarë, tashmë ngre një pyetje të arsyeshme: ÇFARË TË BËSH?

Unë propozoj ta shtyjmë përgjigjen deri në shënimin e fundit të ciklit, sepse nuk jemi marrë me një pyetje tjetër kyçe: SI ISHTE SITUATA AKTUALE dhe çfarë e mbështet atë? Në traditën ruse të përrallave: ku është gjilpëra në fund të së cilës është vdekja e Kashchey?

Unë do të guxoja të sugjeroja që arrita ta gjeja këtë gjilpërë dhe shënimi i mëposhtëm do t'i kushtohet përshkrimit të saj: Cilat janë pengesat për zhvillimin e mjekësisë?

Përfundon këtu: